Disturbo ossessivo Compulsivo ( DOC) Resistente o P.A.N.D.A.S? La Cura e Cosa sapere - Dr Gaspare Costa - 340/7852422 - Psicologo e Psicoterapeuta

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Disturbo Ossessivo Compulsivo ( DOC) Resistente o P.A.N.D.A.S? La Cura e Cosa Sapere

A Cura del Dr Gaspare Costa

06/10/2017

Negli ultimi decenni la cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo ha portato notevoli progressi, in particolare questo miglioramento è stato incentivato da quelle che vengono definite dalla Comunità Scientifica Internazionale ( American Psychiatric Assosesion) trattamenti di prima linea Evidence Based, ovvero supportati da prove scientifiche che né attestano l’efficacia e la replicabilità, che vengono identificate nella Psicoterapia Cognitivo Comportamentale e nel Trattamento Farmacologico considerati come sicuramente efficaci nella cura del DOC.

La cura del DOC è, dunque, in continuo progresso tuttavia, una percentuale di soggetti che, secondo la ricerca si attesta dal 30 al 40%, manifesta un Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente sia alla cura farmacologica che alla Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, in particolare all’Esposizione con Prevenzione della Risposta, questi individui con DOC Resistente, Cronico e Grave spesso vedono compromessa la propria qualità della vita (e quella dei familiari) in ambito sociale, affettivo e lavorativo.

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente, Cronico e Grave: Definizione

Si parla di DOC Resistente quando il paziente non risponde, o risponde in maniera “insufficiente”, sia alla terapia farmacologica che alla Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, ed in particolare alle tecniche di Esposizione con Prevenzione della Risposta; in sostanza, il Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente ( DOC) è refrattario ai due trattamenti di prima scelta per il DOC: Terapia Farmacologica e Psicoterapia Cognitivo Comportamentale.

Affinché si possa parlare di vera resistenza e non di pseudo-resistenza occorre che i due Trattamenti siano implementati con la dovuta correttezza, nel caso del Trattamento Farmacologico il paziente deve essere trattato con un farmaco "antiossessivo" della classe dei SSRI o Clomipramina per un periodo non inferiore alle 12 settimane e con dosaggio adeguato ( Bogetto); l'implementazione dell'Esposizione con Prevenzione della Risposta deve essere "somministrata" seguendo i giusti criteri come, ad esempio, il consolidamento di una buona alleanza terapeutica, la costruzione realistica, graduale e sistematica, delle situazioni target in cui il paziente manifesta il DOC, un adeguato numero di esposizioni settimanali. Se i protocolli terapeutici sono stati somministrati correttamente e non si è registrata una riduzione significativa di sintomi allo Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) si può parlare di Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente.

Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente o P.A.N.D.A.S? Ecco Cosa Sapere

Negli ultimi anni i ricercatori hanno portato alla luce una sindrome, la cosiddetta P.A.N.D.AS. (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with Streptococcal infections) che, pur avendo un corteo sintomatologico molto simile al DOC, se né differenzia per il fatto che il disturbo insorge dopo un infezione da streptococco. La diagnosi differenziale tra Disturbo Ossessivo Compulsivo e P.A.N.D.A.S (come

eziologia) è determinante ai fini del buon esito della cura del DOC poiché i sintomi innescati dall'infezione da streptococco rispondono alla terapia con antibiotici e non sembrano recettivi agli psicofarmaci tradizionali.

Nella mia esperienza di clinico, negli ultimi due anni, ho visto due casi, ambedue adolescenti, la cui insorgenza dei sintomi, in genere improvvisa e devastante, mi ha fatto sospettare la possibilità che fosse P.A.N.D.A.S dubbio che poi è stato confermato dalla analisi mediche specifiche a cui è seguita una terapia a base di antibiotici.

Prima di parlare di Disturbo Ossessivo Resistente sarebbe accorto, considerando la posta in gioco, escludere la presenza della P.A.N.D.A.S specie quando si rilevano alcune caratteristiche:

1) insorgenza improvvisa e grave dei sintomi ( ossessioni e compulsioni) ricordiamo che il DOC comunemente si manifesta in maniera graduale e spesso i sintomi sono presenti da diverso tempo, magari in maniera lieve, tanto da non essere percepiti come tali dai genitori; nella P.A.N.D.A.S invece i sintomi possono comparire dall'oggi al domani con un intensità talmente elevata da rendere il ragazzo irriconoscibile e l'ambiente familiare esplosivo.

2) Nella P.A.N.D.A.S l'andamento dei sintomi ossessivi presenta spesso delle oscillazioni importanti fatte di picchi e crolli mentre nel DOC, anche se i sintomi possono variare nel tempo per frequenza ed intensità, di solito non si manifestano oscillazioni cosi repentine.

3) Nella P.A.N.D.A.S oltre ai tradizionali sintomi ( ossessioni e compulsioni) possono essere presenti altri segni come tic, tremori, impaccio, ghigni, difficoltà di attenzione, difficoltà di concentrazione e altri sintomi; in ogni modo, nel caso si sospetti la presenza della P.A.N.D.A.S., è utile rivolgersi in uno dei centri specialistici in grado di poter formulare la diagnosi è indirizzare presso i centri di cura più vicini.

la Cura del DOC Resistente, Cronico e Grave: l'Esposizione con Prevenzione della Risposta e la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale Terza Generazione

Come abbiamo visto in precedenza la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale è considerata, con o senza associazione dei farmaci, il Trattamento di Elezione per la cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo; in altre parole, in base all'evidenza empirica che né ha dimostrato l'efficacia in Studi Sperimentali Controllati, la terapia cognitivo comportamentale si è dimostrata quella più valida sia nella riduzioni dei sintomi (ossessioni e compulsioni) che nella prevenzione delle ricadute.

A riprova dell'efficacia di questo modello di cura si definisce Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente quelle forme di DOC Cronico e spesso Grave refrattario ad almeno due trattamenti l'Esposizione con Prevenzione della Risposta di matrice cognitivo comportamentale e il trattamento farmacologico; in sostanza, prima di definire il DOC Resistente al trattamento devono essere implementate, correttamente, queste due cure senza che vi sia una significativa riduzione dei sintomi.

L'Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) nel Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente, Cronico e Grave

L'ERP è considerata una tecnica molto efficace ( la percentuale di successo si attesta intorno al 70%) nelle cura del DOC ma, per quanto i principi che la regolano possono apparire semplici, in realtà la corretta implementazione è complessa poiché richiede una buona abilità ed esperienza del terapeuta ed una forte motivazione del paziente, inoltre possono subentrare ostacoli di natura tecnica come, ad esempio, la possibilità di ricostruire realisticamente le situazioni che saranno oggetto dell'esposizione o la capacità del paziente di sostenere la fatica e i costi, anche economici, di una tale terapia per questa ragione una percentuale intorno 20% percento abbandona anzitempo la tecnica.

Fondamentalmente l'ERP funziona in base al Principio di Abituazione dell'Ansia ovvero la naturale proprensione che gli stati affettivi hanno di esaurire la propria intensità fino alla scomparsa, tale principio viene sfruttato nella cura del DOC pianificando nei minimi dettagli tutte le variabili in concorso, un esempio ci aiuterà a chiarire meglio l'applicazione dell'Esposizione con Prevenzione della Risposta.

Marco a 23 anni e da circa 7 anni manifesta un Disturbo Ossessivo Compulsivo da contaminazione, nonostante si sia rivolto a molti bravi psichiatri e assunto diversi farmaci Marco non ha avuto grossi benefici tanto che l'ennesimo Psichiatra che consulta gli dice che, con ogni probabilità, è affetto da un DOC Resistente ai farmaci suggerendogli di intraprendere una Psicoterapia Cognitivo Comportamentale. Dopo che Marco e lo Psicoterapeuta si sono visti per un numero sufficiente di volte in cui si sono raccolte le informazioni relative alla storia di vita, ricostruzione dell'esordio e dello scompenso, funzionamento del problema (situazioni d'innesco, manifestazioni, soluzioni adottate per ridurre l'ansia etc.) e altre manovre terapeutiche decidono, di comune accordo, di iniziare l'Esposizione con Prevenzione della Risposta.

Di comune accordo pianificano sette situazioni “contaminanti”, in ordine di difficoltà crescente, in cui Marco dovrà esporsi, incentivato dal terapeuta, senza mettere in atto le consuete strategie protettive ( lavaggio mani, cambio dei vestiti e altri rituali di decontaminazione) e/o di evitamento; come prima situazione target Marco deve spegnere l’interruttore della luce dello studio senza lavarsi le mani per tutto il resto della seduta ovviamente, come è lecito aspettarsi nel Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente o meno, l’esposizione sarà seguita da un certo livello d’ansia, puntualmente misurata dallo Psicoterapeuta, che tenderà a decrescere naturalmente (abituazione) con il perdurare del tempo dell’esposizione e, soprattutto, con la ripetizione delle stesse la situazione target produrrà sempre meno ansia fino ad azzerarsi o quasi, a questo punto si può passare alle seconda situazione target e cosi via fino al completamento dell’intero piano espositivo.

Se l’Esposizione con Prevenzione della Risposta è stata implementata a dovere ed il paziente non ha un Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente si assisterà ad una significativa riduzione dei sintomi e, in alcuni casi, anche alla completa remissione delle ossessioni e delle compulsioni.

Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente, Cronico e Grave: la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale di Terza generazione

Come più volte sottolineato il DOC Resistente alla cura non risponde in maniera significativa o non risponde affatto ad almeno due terapie Trattamento Farmacologico ed Esposizione con Prevenzione della Risposta, quest’ultima soluzione, considerata molto efficace è comprovata da studi controllati né attestano la percentuale di successo intorno al 70%, considerata la difficoltà ad implementare correttamente un protocollo ERP, specie nei bambini e negli adolescenti, sembra lecito chiedersi se vi sono delle cure alternative di matrice cognitivo comportamentale che possono favorire la risoluzione dei sintomi del DOC e se queste nuove terapie possono essere utili anche nel Disturbo Ossessivo Compulsivo

Resistente, Cronico e Grave.

Nell’ultimo decennio la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale cosiddetta di Terza Generazione si è arricchita di nuovi protocolli che hanno ulteriormente aumentato l’efficacia di questo modello, già considerato Trattamento di Prima Linea, nella cura del DOC, in particolare le nuove terapie si basano sul modello dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) di Heys e Harris e della Mindfulness (Kaba Zin).

L’ACT è modello che ha sviluppato nei confronti dei sintomi, e della sofferenza in generale, un approccio contro intuitivo nel senso che contrappone alla naturale tendenza degli esseri umani a sopprimere (Evitamento Esperenziale) il dolore, che rappresenta una delle cause più importante di mantenimento e aggravamento della sofferenza, la possibilità di accettarlo favorendo, in questo modo, almeno due effetti positivi: l’interruzione degli effetti dei tentativi di soppressione e la possibilità di sperimentare che tutti i contenuti mentali, comprese le ossessioni e le compulsioni, sono transitori proprio come nuvole che navigano nel cielo per poi sparire.

Qualsiasi persona che manifesta un DOC Resistente o meno è ben consapevole di come la soluzione di sbarazzarsi delle ossessioni non solo non risolve il problema ma, addirittura, lo aggrava poiché la soppressione ha come effetto quello di aumentare la sia la frequenza che l’intensità dei contenuti intrusivi. L’ACT addestra il paziente ad iniziare a vedere le ossessioni non per quello che dicono, spaventando terribilmente la persona, ma per quello che sono: semplici pensieri che un atteggiamento disfunzionale ha trasformato in ossessione.

Il secondo pilastro dell’ACT, il primo e l’Acceptance, e il Commitment che consiste nell’aiutare i pazienti a rendere la propria vita più appagante e ricca di significato, sappiamo che la presenza del Disturbo Ossessivo Compulsivo spesso impoverisce la vita delle persone le quali hanno spesso la “credenza” che la loro vera vita potrà iniziare solo quando i sintomi del DOC saranno spariti.

Questi assunti disfunzionali soprattutto nel Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente, Cronico e Grave possono essere alimentati da una demoralizzazione o un vero e proprio quadro depressivo secondario alla presenza di ossessioni e compulsioni. Le strategie di Commitment proposte dall’ACT insegnano al paziente non solo che è possibile godere della vita anche in presenza di DOC ma che questo nuovo e sano atteggiamento ha il bellissimo effetto collaterale di ridurre la frequenza e l’intensità delle ossessioni e delle compulsioni che, da protagonisti, vengono relegati al ruolo di comparse.

A differenza dell’Esposizione con Prevenzione della Risposta, l’ACT è una terapia molto più accettata dai pazienti, soprattutto da bambini e adolescenti, l’utilizzo di esercizi esperenziali, metafore e tecniche di defusion la rendono particolarmente idonea a tutti quei pazienti che non tollerano l’ERP oppure può essere associata ad essa come ulteriore ed efficace strumento nella cura del DOC; l’ERP può sicuramente essere consigliata anche nel caso di Disturbo Ossessivo Compulsivo Resistente considerando che, molto spesso, uno dei fattori prognostici negativi di questa forma del disturbo risiede nell’eccessiva importanza attribuita ai contenuti mentali intrusivi ( ossessioni) che vengono interpretati alla stregua di fatti.

La possibilità di scalfire l’equazione "pensiero = fatto" riportando i pensieri alla loro vera dimensione, in aggiunta alle strategie di Commitment
che consentono di arricchire la vita del paziente, rendono questa Psicoterapia Cognitivo Comportamentale di Terza Generazione particolarmente preziosa in tutti quei pazienti la cui vita è dominata da contenuti mentali intrusivi ( ossessioni e compulsioni).

La Mindfulness (Kaba Zin) consiste in una serie di strategie che consentono di migliorare l'attenzione consapevole nel qui e ora, in sostanza questa strategia ci aiuta sia a riconoscere quando la mente, viaggiando in modalità "pilota automatico", ci allontana dal presente trascinandoci nel passato oppure nel futuro che a riportare l'attenzione su quello che stiamo facendo; in altre parole, citando il Budda, ci consente di "vivere da svegli".

La Mindfulness si avvale di protocolli che si sono rivelati molto efficaci nella riduzione dello stress, del dolore fisico e psicologico compreso il DOC, attraverso esercizi guidati le persone vengono "addestrate" ad assumere nei confronti dei contenuti mentali un atteggiamento di accettazione e disponibilità riuscendo cosi a cogliere la vera essenza della loro natura mutevole e transitoria che li aiuterà a ridimensionare il loro impatto.

Se consideriamo che il DOC Resistente o sensibile alla terapia sia, in gran parte, alimentato da disfunzioni cognitive come l'intolleranza per l'incertezza e l'eccessivo significato attribuito ai pensieri non possiamo trascurare il contributo che protocolli innovativi come la Mindfulness e l'ACT possono dare nel migliorare l'efficacia della cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo.

Ricapitolando, il DOC Resistente è una forma di Disturbo Ossessivo Compulsivo che non risponde, o risponde in maniera insufficiente, ai Trattamenti di Prima Linea, ovvero le terapie Evidence Based (Psicoterapia Cognitivo Comportamentale e Trattamento Farmacologico) considerate più efficaci nella cura del DOC; secondo i dati, circa il 40% dei pazienti affetti dal disturbo non sperimenta benefici significativi a seguito a questo tipo di cure.

E' importante, prima di definire il Disturbo Ossessivo Compolsivo (DOC) Resistente, che le terapie, Farmacologica ed Esposizione con Prevenzione della Risposta, siano state implementate correttamente, inoltre è fondamentale fare una diagnosi differenziale con la Sindrome della P.A.N.D.A.S i cui sintomi sono sovrapponibili al Disturbo Ossessivo Compulsivo ma la cui eziologia, infezione da streptococco, comporta il fatto che i sintomi non rispondono alle terapie classiche ma ad antibiotici.

Protocolli come la Mindfulness e l'ACT derivati dalla cosiddetta Psicoterapia Cognitivo Comportamentale di Terza Generazione si sono rivelati molto promettenti nel trattamento del DOC e possono essere associate sia a trattamenti classici come l'Esposizione con Prevenzione della Risposta o identificati come trattamenti di elezione in quei casi in cui l'ERP non è accettata dal paziente, in ogni caso il loro utilizzo è consigliabile anche nel caso di DOC Resistente, Cronico e Grave.

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